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功能医学特殊饮食计划(上)| FODMAP饮食

大家好,今天与大家分享的主题是“胃肠道疾病相关的特殊饮食计划”。疾病康复过程中,饮食是非常重要的,尤其是胃肠道疾病的患者,正确的选择食物,合理的调配饮食,同样会起到治疗的效果。例如:64%的IBS患者的症状发作与饮食有关,90%的患者可以通过限制饮食防止或减少症状发生。所以,在功能医学的治疗中,饮食的治疗方案对于整体治疗效果而言是非常重要的一环。


我们本次学习的目标是要理解胃肠道疾病相关的特殊饮食,学习如何应用低FODMAP饮食、特定的碳水化合物饮食计划和抗念珠菌饮食计划。


食物就是药物,人们平常所吃的食物在身体里可能是最安全的,并且像药物一样可以发挥强大的作用,但是,也可能对于身体来说是一种慢性的毒药,所以,如何选择食物非常重要。

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图1:功能营养饮食干预


对于人体来说,食物是能源、信息、链接,甚至是治疗。功能医学的治疗方案,通常分为以下三个阶段。

首先是基本饮食——核心饮食计划,是健康饮食的核心原则,是迈向健康的第一步,它是基于目前关于人们应该吃什么和如何吃的研究,以达到健康的目的。之所以叫做“核心饮食”的原因,是因为它使用“食物作为药物”的基本原则来支持健康目的,它奠定了良好的饮食基础,在生命各个阶段都可以保持人们的健康。


接下来,进阶的饮食方案为心血管代谢饮食计划和排除饮食。心血管代谢饮食是针对代谢综合征的患者,有心血管疾病危险因素的人,有心血管疾病的人(如高血压、高胆固醇和高血脂),还有代谢综合征的患者(如2型糖尿病、腹部脂肪堆积)。饮食和生活方式的干预,对于这些病症都是有效的。有可能会有人问:为什么同样的食物计划被建议用于治疗心血管疾病和代谢性疾病?原因是——虽然疾病类型不同,但都有一些类似的原因:包括炎症、胰岛素抵抗和压力。这项饮食计划之所以被叫做“心血管代谢饮食计划”就是因为它可以用于治疗两类疾病。


另外一种是排除饮食,我们可以通过遵循IFM的排除饮食,来解决一部分常规药物治疗无效的症状或情况,包括消化问题、头痛、慢性鼻窦引流、低能量、抑郁、情绪波动、湿疹、皮肤刺激、关节疼痛、哮喘、体重增加。人们可能长时间地忍受这些症状,却没有意识到与食物有关。通常,只有食物被移除并且有效的时候,我们才能将症状和食物联系在一起。排除饮食可以去除常见的引起症状的食物,再引入,来帮助患者识别哪些食物是引起症状的食物。通常,那些没有通过传统医学达到治疗目的的症状,可能会在排除饮食后得到解决。在排除饮食的初期,许多慢性症状有可能得到改善,当免疫系统的负荷减少时,身体就有了治愈的机会。在排除期间,最重要的是确保愉快和营养。


另外就是一些高级治疗干预方案: 排毒饮食计划、胃肠道特殊饮食计划、线粒体饮食和重塑饮食。我们今天介绍的是其中的胃肠道特殊饮食,大多数高级治疗方案都不是终身或者长期的治疗方式。我们想要通过短暂的饮食干预,来达到治疗的效果。但是由于高级治疗干预方案可能会存在营养不良或者饮食不均衡的问题,所以在达到预期治疗效果后,就会调节为更加符合整体健康要求的核心饮食。


胃肠道特殊饮食计划

用功能医学GOTOIT的方式收集和评估。关于主诉、病史和状态中,不单单只有肠道的问题,我们都知道胃肠道是最大的免疫系统,所以免疫相关的症状(如过敏、自身免疫性疾病),与免疫相关的一些疾病(如哮喘),均与肠道的健康息息相关。在询问病史过程中,要注意有哪些胃肠道的问题,是否有过敏史、特异性皮肤炎症和哮喘等疾病,是否有疼痛与疲劳等问题。健康管理师在医生问诊后,会详细询问抗生素使用史、感染史、创伤史、压力、遗传性过敏等情况。对于健康管理师来说,非常重要的一个环节是与医生共同评估和确认患者的症状是否与饮食相关。

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图2:胃肠道特殊饮食计划的干预目的


胃肠道特殊饮食计划的目的:移除一些特殊蛋白和碳水化合物,减少炎症和毒素负荷,从而达到菌群平衡、修复“肠漏”、增强消化吸收以及增强肠道神经系统功能。


我们应该在什么时候开始进行肠道特殊饮食计划呢?首先是在全面的排除饮食干预之后,已经证明失败或者反应不佳,然后,我们再根据主观症状或特定的客观症状来进行特殊的饮食计划。


胃肠道特殊饮食所包含的饮食计划是非常丰富的,包括低-FODMAP饮食、抗念珠菌饮食、特殊碳水化合物饮食、GPAS饮食、祛麸质/奶制品饮食、低组胺或草酸盐饮食、轮替饮食等等。今天我们着重了解功能医学常用的三种饮食计划:低-FODMAP饮食、抗念珠菌饮食、特殊碳水化合物饮食。

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图3:胃肠道特殊饮食


低-FODMAP饮食

低-FODMAP饮食是由澳大利亚莫纳什大学研究所得,它涉及到避免特定类型的碳水化合物的食物,均为一些易发酵的短链碳水化合物,FODMAP分别代表F-可发酵的,O-低聚糖,D-双糖,M-单糖,A-和,P-多元醇。这些是人体可能无法有效吸收的特定类型的碳水化合物,由于它们没有被吸收,消化道的某些细菌就会开始以它们为食,这些细菌会产生副产物和废物,导致产气、腹胀和腹泻等症状,也可能导致这些细菌在小肠中过度生长,进一步导致健康受损。作为管理功能性肠病患者的一种方法,目前欧洲部分国家已经将它用于IBS的一线治疗。


在针对63个IBS患者6周的研究中发现,患者每30分钟在日记上记录一次症状,50%的疼痛发作在禁食后90分钟内恶化。食物的影响是多种多样的,间接中枢介导对分泌、免疫和动力的影响,免疫机制及直接的中介刺激在结肠动力和敏感性方面。这些变化都可能导致腹部绞痛、腹胀和排便习惯的改变。根据这项调查,我们可以看到,功能性肠病与我们的饮食真的是息息相关。其中有很多的机制,比如咖啡因刺激结肠动力,或者脂肪对动力和内脏敏感性的影响。还有一些特殊的效应,例如,辣椒粉中发现的辣椒素的影响,它能与TRPV受体点位阳离子通道亚家族V成员1,可使直肠敏感,引起烧灼感和腹部疼痛的症状。


而FODMAP饮食发酵后,可能会增加小肠的水容量及结肠的气体产生,肠道细菌发酵FODMAP后发生短链脂肪酸及气体,可通过影响肠道菌群、代谢动力、肠道通透性、免疫活化等因素造成胃肠道症状,如腹痛、腹胀或腹泻。这类糖具有一定渗透性,在小肠中不被完全消化吸收,一方面是由于小肠中缺乏相对应的消化酶,不能消化这些糖类,如小肠中缺乏β-糖苷键水解酶,导致果聚糖在小肠中不被分解;另一方面,一些糖类在小肠中不完全被吸收,例如果糖在小肠中的吸收需葡萄糖协助完成;其次还与小肠的吸收能力低、小肠迅速运转至下游以及远端小肠细菌的过度生长等有关。


低-FODMAP饮食可能发生的机制——当功能性肠病患者服用富含高FODMAP的饮食时,可能会造成渗透负荷,导致肠道内水容量明显增加,从而出现肠动力改变、肠道扩张导致的腹胀、疼痛或其它不适感。


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图4:摄入75分钟后小肠内水内容物


我们比较了摄取40g葡萄糖、40g果糖或40g葡萄糖加果糖后6小时的小肠含水量,餐后75分钟个人的扫描图像存在显著差异。予葡萄糖后可见胃中发现少量食物残余,而胆囊的显现可归结于胆囊内容物,小肠中剩余极少量水,这与下一张图像中果糖明显表现出的水容量增加存在显著差异。左侧起第三张图清楚显示出尽管有果糖的存在,但果糖和葡萄糖的结合可导致液体的快速吸收。最后一张果聚糖影响可带来少许改变。


另外,低FODMAP饮食除了能减少小肠液体分泌外,也可以减少结肠气体产生。小肠中未完全消化吸收的FODMAP类成分可进入结肠,在肠道细菌作用下发酵,产生氢气、甲烷等气体,导致腹胀、腹痛。氢呼气试验可用于检测结肠中的气体容量。研究发现,IBS患者给予2天低FODMAP饮食(<9g/天)后,通过氢呼气试验检测显示呼气氢浓度明显低于高FODMAP饮食组(>50g/天)。另一项研究表明,50%的健康志愿者口服40g果糖后,呼气氢浓度明显升高,服糖后75分钟达到高峰,但服用等质量葡萄糖溶液不会引起呼气氢浓度升高,且果糖溶液中加入等质量葡萄糖,可显著降低呼气氢浓度。此外,IBS患者口服乳糖,肠道症状明显加重,且腹胀程度和内脏高敏感性呈正相关,因此认为FODMAP饮食引起结肠中产气量增加。


其它机制:

调节内分泌细胞:IBS患者消化道常可见内分泌细胞异常,这可能与其症状有关。多项研究发现,低FODMAP饮食3~9个月以后,IBS患者结肠中的内分泌细胞,如Ghrelin细胞、G细胞、5-羟色胺细胞、D细胞、嗜铬粒蛋白A等密度均恢复到接近正常人水平

影响肠道菌群:低FODMAP饮食可减少粪便中绝对细菌丰度,改变各类细菌相对丰度并增加菌群的多样性。这些变化可能有助于消化道屏障功能,增加肠壁代谢能力和抗炎等。

调节情绪:情绪可能增加肠易激综合征,当肠道症状明显改善、炎症受控时,情绪和疾病带来的紧张感也均会得到改善。


谁会从低-FODMAP饮食中获益:首先是有功能性肠道疾病症状的患者,如肠应激综合症、排气、腹胀、腹泻等患者,至少先进行2个月;另外提供无麸质饮食的患者,如果治疗效果不明显,可以改为低-FODMAP饮食。


实施低-FODMAP饮食

祛除,祛除所有高FODMAP的食物4~8周,如果是FODMAP的问题,那么在此期间症状就会得到显著改善。


再引入,医生和健管师会评估患者祛除高FODMAP食物后的有效性,如果有积极的结果,可以考虑慢慢地、具体的重新引入FODMAP的食物,但是需要一次一个的引入,一天内吃某种食物2~3次,停下来,然后等待48小时,看看是否有反应,如果没有就可以把这种食物保留在饮食计划中,然后继续重新引入下一种食物。如果在不确定是否有反应时,可以用相同的方式重新测试同一种食物。


维持,我们需要一同去设计一款适合的饮食方案,包括可耐受并持续避免引起负面症状的食物。


选择低-FODMAP饮食

  • 动物蛋白:肉类、家禽和海鲜本身几乎不含碳水化合物,因此他们在FODMAP中含量均不高。然而,必须要注意的是如何料理,许多调味汁和配菜可能含有不允许的成分。

  • 豆类:大多数豆类均为中高度FODMAP食物,其中有一部分豆类可能会被允许少量食用,但是在初始阶段,是需要全部在饮食中排除的。

  • 乳制品或乳制品的替代品:首先必须祛除牛奶、酸奶等奶制品,可以选择无乳糖牛奶、米浆、燕麦类牛奶、豆腐/豆豉、鸡蛋类。

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图5:低FODMAP饮食坚果类选择


  • 坚果类:我们的选择只能是左边这一列,右边这一列是需要完全避免的(图),尤其是芝麻,在我们的饮食中非常难避免,所以我们在注意外出点菜的时候要告之避免撒芝麻,以及芝麻酱类的蘸料。

  • 蔬菜类:我们之前已经讲过,豆制品尤其是大豆类都属于中高度FODMAP饮食,另外FODMAP饮食的一个挑战是大蒜和洋葱的限制。FODMAP不溶于油,所以大蒜和洋葱可以用橄榄油煎约5分钟,然后丢弃,由此产生的调味既可以增加菜肴的风味,又可以省去FODMAP带来的健康危害。此外,葱绿色的部分是安全的,如细香葱,大多数香料也是安全的,如盐、胡椒和辣椒。

  • 水果类:可能会令大家大跌眼镜的是,我们最常吃的苹果、梨和西瓜都属于高FODMAP的水果,要切记苹果、黑莓、樱桃、芒果、梨和西瓜都是不能吃的。

  • 油脂类:我们的选择还是非常多的,但是目前的减肥圣品牛油果需要注意一下。建议橄榄油、核桃油、葵花籽油和亚麻籽油几种油类切换使用。

  • 甜味剂:高果糖玉米糖浆是一种廉价的甜味剂,而且有较长的保质期,许多食品生产商都会将它加在食物中,它对于血压、胆固醇、肝脏、Ⅱ型糖尿病、肥胖及金属“汞”蓄积均有危害。目前,在白面包、烤肉酱、番茄酱、软饮料、沙拉酱甚至一些牛奶产品中均含有高果糖玉米糖浆,但我们一般在家中料理的时候不会使用这种甜味剂,所以我们只需要学会在超市购物时看成分表即可。另外就是蜂蜜还有糖醇类,我们之前有一个客户胀气非常明显,还有腹泻的症状,由于总会有口气,所以他经常会频繁咀嚼木糖醇口香糖。当他了解了FODMAP饮食,客户回忆之前腹胀的感觉可能是在饮食后和咀嚼木糖醇口香糖后。当他执行FODMAP饮食方案后,胀气和腹泻的症状都得到了缓解。其实甜味剂最重要的就是和吸收有关,葡萄糖是一种我们很容易吸收的碳水化合物,其他甜味剂是不容易被吸收的碳水化合物,比如当食物中有很多的游离果糖而不是葡萄糖时,就会出现问题。这就是为什么只有一部分水果出现在低FODMAP食谱。


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图6:食物中包含的FODMAPs饮食


上图列举了需要祛除的富含高FODMAP的食物,以过多的果糖、乳糖、果聚糖、半乳聚糖和多元醇进行分类。我们要学会拒绝酒精(特别是啤酒类),避免加工类食品、加工肉类,如果喜欢大蒜可以在油里炒一下,丢弃后再使用油。吃无乳糖的乳制品,拒绝麸质和豆制品,以及含有麸质的酱油和酱。


许多适合低-FODMAP的患者初次了解到这个食谱,可能会担心执行的问题,觉得要记的太多或者担心自己还有什么可以吃的东西,我们一定要相信,吃对的食物会帮助我们的身体更加健康。我们可以在每日食谱中提供多种多样的食物,你会发现,执行起来不是非常难,而且每一道菜都是非常美味的。


最后我们说一下低-FODMAP饮食的潜在风险。一般情况下FODMAP饮食计划会在8周左右,如果不加控制长期服用或者并没有让专业人士进行饮食搭配,可能会担心宏量营养素的不足,另外,一些FODMAP被认为是益生元,可促进双歧杆菌等有益菌的增长,担心会出现菌群失衡;膳食纤维的补充,低-FODMAP饮食时,建议摄入其他高纤维替代品,如米糠、燕麦,或直接服用膳食纤维补充剂。最后,因为低FODMAP饮食限制了乳制品的摄入,部分研究表示会担心钙的摄入问题,所以建议食用其他高钙食物如虾皮、贝壳等海产品进行补充。


案例

男性,41岁,主诉肠易激综合征,胀气,压力大时容易腹部疼痛和腹泻。在进行低FODMAP饮食之前已经接受功能医学5R治疗大约半年,胀气的症状得到了明显缓解,腹部疼痛和腹泻的频次下降,但仍对生活质量有影响。患者严格执行低FODMAP饮食两周以后,胀气症状得到了缓解,六周后胀气的症状彻底消失,腹痛腹泻的症状几乎消失,目前患者处于食物再引入阶段。在功能医学的治疗中,饮食、运动、营养素、舒压等干预方案缺一不可。

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