关注功能医学医生微信号 : gnyxys

变应性肉芽肿性血管炎的功能医学辅助干预(上)

大家好,我今天与大家分享一个“变应性肉芽肿性血管炎”的功能医学辅助干预案例,希望医生朋友们有所收获。目前自身免疫性疾病发病率很高,在这里我也希望功能医学辅助干预能为自身免疫疾病的治疗提供一些帮助和支持。



我们都知道,这是一个自身免疫性疾病,之前也没有接触过,我本身是心内科医生,对这个病并不了解,也许我讲完之后,大家会说“我好像就有这个病”,其实并不是这样的,我们应该更加深刻的认识到,也许这个病例治好了,下个病人还有他的问题,可能也很难治好。首先了解一下这个疾病,“变应性肉芽肿性血管炎”又称“嗜酸性肉芽肿性血管炎”,有三个显著的病理组织学特点,即坏死性血管炎、组织嗜酸性粒细胞浸润和血管外肉芽肿。


美国1990年确定变应性肉芽肿性血管炎的诊断标准为:

  1. 支气管哮喘

  2. 白细胞分类中血嗜酸性粒细胞>10%

  3. 单发性或多发性单神经病变或多神经病变

  4. 游走性或一过性肺浸润

  5. 鼻窦病变  

  6. 血管外嗜酸性粒细胞浸润  

凡具备上述4条或以上者可考虑本病的诊断。                                                      


变应性肉芽肿血管炎病因是一变态反应性疾病,Churg-Strauss发现患者有抗旋毛虫抗体阳性,但组织中未找到有寄生虫证据。近年来人们发现在约75%大部分患者P-ANCA阳性,推测ANCA在该病的发病中起一定作用,亦有人推测为嗜酸粒细胞释放阳离子蛋白而损伤血管内皮细胞致病。

图一.jpg

图1:功能医学思维模式


这张图我每次讲课都会反复强调,功能医学的思维从以疾病为中心转化为以人为中心,两个核心问题“不该有的太多了,该有的营养又不足”,慢性疾病是环境与基因共同作用的结果,这些潜在因素作用到基因影响身体的七大系统,七大系统又反过来影响基因表达,防御与修复是人体第一道防线,所有的疾病无论攻击到哪个器官,其实都来自一个共同的病因——免疫系统失调。


接下来我将通过一个案例与大家分享功能医学思维对变应性肉芽肿血管炎的病情分析和辅助干预。


案例分析——高先生

病史:

2015年起初发病间断腹泻了一年多,未予重视。

2016年夜里出现腹痛,住院后胃肠镜检查及血常规ANCA阳性,医生怀疑CSS,2016年开始中医中药治疗后症状缓解。

2017年春天鼻塞、流涕、腹泻症状频繁,再次入院治疗,这次确诊为CSS,给予糖皮质激素和环磷酰胺治疗。


我们都知道自身免疫疾病肯定不是一天爆发的,而是量变导致的质变,从最开始的偶有症状到后来的频发不适,这些都提示自身免疫出现了一些问题,拉响了警钟。我们今后需要更加关注导致这些异常症状背后的原因和危险因素。


吸烟30余年,每天至少一包,鼻炎、鼻息肉,打乒乓球后自觉气短,经常有湿疹、牙周炎、打鼾和晨起疲劳症状。


临床体征和检测结果:血压、心率正常,双肺呼吸音粗,布满哮鸣音,高敏C反应蛋白、总IgE高,血脂高,维生素低,同型半胱氨酸高,鼻窦炎、鼻息肉,在医院应用激素,曾测糖皮质相关基因,报告显示股骨头坏死基因突变。他的主要诉求是希望能停用激素,解决腹泻、鼻塞、气喘等问题。

图二.jpg

图2:健康时间轴分析


通过详细的问诊梳理时间轴,他的母亲有哮喘病史,他又长期吸烟,49岁时被诊断慢阻肺,间断吸入激素治疗,无论是烟草中的尼古丁和重金属镉,还是吸入的激素都需要肝脏代谢出去,如果这些东西代谢不掉,肠道的负担就会长期过重,食物中未消化的成分也会反复刺激肠道免疫系统,患者起初开始出现腹泻等症状,当时未给予重视,只考虑与细菌相关的胃肠道炎症,直到2年后才被确诊。

图三.jpg

图3:功能医学矩阵分析


用矩阵把病史、临床体征还原到整个生理代谢流程。他的家族史中,母亲哮喘、糖尿病,父亲高血压,所以相较于普通人群,他的糖尿病、哮喘和心血管疾病的患病机率是高的。


我们初诊这个病人,首先拿到的是临床体检报告,HCY、胆固醇等这都是内源性的东西代谢不掉,所以我们考虑他的肝脏是有问题的。



另外,患者长期吸烟,服用药物,处于装修环境等,由于长期腹泻,他的营养吸收不好,因此,消化效率不好的患者远端的营养物质剩余增加,在细菌的分解下产生一些不良的物质,比如说贮存的脂类,这些脂类代谢产物就会经过肝肠循环回吸收至肝脏。肠道不好的人肝脏代谢也不好,他的C反应蛋白很高,我们都知道,C反应蛋白是体内炎症修复过程中由肝脏合成的。他的体内一直处于发炎状态。


维生素D不仅与骨质代谢相关,与免疫也是密切相关的。人体细胞内大概10%的基因都需要25羟维生素D与VDR受体结合后,调控细胞的增殖分化损伤修复,患者的维生素D水平特别低,一是由于肠道对脂溶性营养素吸收不好,二是可能在炎症免疫修复的过程中消耗过多。


肉芽肿性血管炎的特征是嗜酸性粒细胞增多浸润血管内皮,嗜酸性粒细胞是干什么的呢?嗜酸性粒细胞本来是我们身体用来清除寄生虫的,由骨髓造血干细胞分化而来,由于免疫系统失调受到激活,嗜酸性粒细胞可以迅速释放大量预先合成的炎性介质,包括主要碱性蛋白(MBP)、嗜酸性粒细胞源性神经毒素(EDN)和嗜酸性阳离子蛋白(ECP),从而在组织内引发炎症反应。嗜酸性粒细胞增多,攻击肠道上皮黏膜,我们怀疑他有肠漏症状,之后的功能医学检测结果也印证了这一点。


临床上我们经常检测 HCY这项指标,是蛋氨酸循环中的代谢中间产物,如果肝脏代谢出了问题,它就会升高,HCY就像是血管的研磨器一样让血管变得粗糙,如果HCY水平过高会加重血管炎,通过患者的主诉打鼾疲劳,我们考虑他可能存在缺氧状况,呼吸睡眠暂停的直接后果就是细胞在缺氧状态下工作,交感神经兴奋,消化系统抑制,而且长此以往也会导致能量生成不足,肌肉酸痛、疲劳都跟能量不足是相关的。我们都知道吃的不好就睡的不好,炎症导致的有些兴奋性神经递质代谢不出去,身体代谢的压力加上疾病本身带来心理的压力,这些所有因素共同影响了睡眠。


大家可能会觉得这个逻辑很复杂,但其实都是我们在用的,并不需要把所有的检测项目查一遍,首先看患者的病史和不良生活习惯;第二看症状,第三看临床检测,第四分析原因。我可能并不需要功能检测就可以了解患者有哪些问题,作为临床医生判断他的问题跟什么有关,临床路径加上矩阵,之后再做功能医学检测也可以进一步验证实我的判断。


其实功能医学与临床检测并不割裂,我刚刚通过临床检测已经分析出他的问题,做这些功能医学检测就是为了验证给他看的。下面是我给他做的功能医学检测,由于长期腹泻,在检测结果回来之前我让患者禁食蛋、奶、面,根据经验,自身免疫的病人大概有2/3的人对这三种食物都是不耐受的,尤其是麸质的33个肽段的氨基酸不容易被分解,未消化的食物不能被肠道的免疫细胞识别,就把它当成敌人来攻击。这些反应并不是急性的(比如吃完以后马上起皮疹),而是迟发的,有些人长湿疹、过敏性鼻炎,有些人关节痛、腹泻等,它启动的是免疫介导的慢性炎症,很多慢病无论是肿瘤还是自身免疫性疾病都是与慢性炎症相关的。


患者的检测结果也验证了我对他的判断,他对于蛋、奶、面都是敏感的,根据我们的经验酵母和蘑菇过敏的患者,肠道内真菌都是超标的。他的肠道对营养吸收的并不好,我们还给他做了抗氧化维生素的检测,结果显示抗氧化维生素中无论脂溶性还是水溶性的都有缺乏和不足。


事实上,我们平时的食物中含钾都很丰富,但患者由于长期慢性的腹泻,导致红细胞内钾的水平也很低。微量元素硒与免疫相关,比如说人体内的还原反应中的谷胱甘肽还原酶是以硒蛋白作为辅酶来清除毒素。由于吸烟以及肠漏我们猜测他体内的毒素水平应该很高,检测结果也印证了我的判断。


压力荷尔蒙节律检测,由于晨起服用强的松,他在中午的时候皮质醇是一个高值,整体肾上腺皮质处于疲乏状态,与他的自我感觉症状是相符的。


UMP尿液有机酸代谢是通过尿液中的一些小分子有机酸来评估体内的生化代谢过程。正常代谢由A到B,由B到C,如果B过多,说明中间代谢产物堆积,身体代谢不良。正常尿液有机酸代谢结果所有的都应该是绿色的,颜色越深代表功能下降越严重。患者的报告显示,功能医学的两个核心问题中,该有的营养代谢所需的辅酶氨基酸都是不足的,三羧酸循环产生能量,脂肪酸以及碳水化合物的代谢并不好;不该有的,肠道坏菌、肝脏毒素、神经系统的兴奋性神经递质都是超标的,由于整体代谢状况不佳、能量不足,导致患者感到非常疲劳。


患者一直有鼻塞症状,因为有鼻息肉所以睡觉一直打鼾,夜间呼吸睡眠暂停导致的缺氧会让交感神经兴奋,不仅睡不好觉、睡眠清浅,对于消化系统的功能也是抑制的。


这些所有的症状都与缺氧相关,要知道,1分子葡萄糖通过有氧代谢生成36个ATP,通过糖酵解仅能生成2个ATP,无氧代谢也会造成乳酸堆积使肌肉酸痛疲劳,患者因喘息暂时不能做鼻息肉手术,我们建议他应用双水平呼吸机辅助治疗,应用呼吸机后他的晨起疲劳感得到明显改善,自觉精力和体力也充沛了许多。


图四.jpg

图4:炎症-免疫系统过度激活机制



患者两年来一直反复腹泻,交感神经兴奋促排泄,交感神经从肠到脑上行传入疼痛感觉,下行传出促炎症、促渗透、选择致病菌以及疼痛反应。他的主要问题是消化吸收效率降低与功能胃肠病、内脏敏感,胃肠道炎症促发了一些抗免疫的反应。炎症与神经递质是相关的,首先引起5-羟色胺的变化,5-羟色胺4受体分布在肠神经系统末梢上面,这个地方的炎症使5-羟色胺处在一个低水平的增高状态,它首先引起局部5-羟色胺4神经末梢的兴奋,导致环形肌的痉挛,通过效率不好,局部肠道的阻力增加。它可以把这种阻力传递到上消化道,远端肠道的炎症除了跟远端肠道的动力紊乱有关之外,还跟上消化道的动力紊乱、消化不良、胃食管反流都有关系。远端的肠道炎症,通过激化脊髓背角的感觉神经使之出现内脏敏感。另外一个核心机制是脑肠紊乱,可引起胃肠道黏膜的破坏,局部的炎症反向影响大脑的功能,比如通过迷走神经传入可以引起一些情绪反应以及心理和精神的变化,通过脊髓的脊角可以引起一些对炎症调控的紊乱,以及对感觉的紊乱,神经递质的代谢进而影响睡眠。


未完待续,请继续关注下期变应性肉芽肿性血管炎的功能医学辅助干预(下)

发表评论
分享:

登录后发表评论
还没有帐号现在注册
naya1120 0人点赞 之前对于这个疾病并不了解,听了李淼主任的课之后对这个疾病才有了系统的认识, 文章中的案例非常详尽,让我们从如何问诊, 收集资料到对于患者个性化的评估和分析有了一系列连贯的思路,期待下期! 18/07/04 09:22
Janice1989 0人点赞 变应性肉芽肿性血管炎,为自身免疫性疾病,临床应用人们谈之色变的“激素”治疗, 即使有效但生存期短。功能医学的辅助干预,从根本上解决了免疫异常的情况, 感谢你们为自身免疫疾病的治疗提供了值得借鉴的宝贵经验! 18/07/04 09:22
drtianwei 0人点赞 “变应性肉芽肿性血管炎”属于自身免疫性疾病,目前临床上尚没有更好的解决方法, 作者用功能医学思维模式对案例进行详细分析,给我很大的启发, 相应的干预方案也是在临床检测和功能医学检测基础上制定的,非常专业,意犹未尽, 期待后续的干预方案............ 18/07/04 09:23