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功能医学专业分享:抑郁症的综合分析与干预(下)

与情绪相关的神经递质代谢:

谷氨酸

谷氨酸是兴奋性神经递质,作用于大脑,有兴奋性,使细胞记忆疼痛知觉的作用,有增强和放大作用。谷氨酸失衡会产生不良情绪,如易怒、周期性或发作性偏头痛、慢性疼痛、情绪波动、焦虑、失眠症等。


表3:与谷氨酸相关的疾病状态

神经性疾病

精神性疾病

癫痫

双极性精神疾病

偏头痛

精神分裂

神经性疼痛

创伤后应激障碍

帕金森

难治性抑郁症

肌萎缩侧索硬化(ALS)

自闭症

阿尔茨海默症



谷氨酸代谢:

1. 谷氨酸代谢通过谷氨酸脱羧酶(GAD),GAD是脑内γ-氨基丁酸(GABA)生成需要的酶,GABA是抑制性神经递质。

2. GAD刺激减少谷氨酸,增加GABA,GAD激活剂:维生素B6、牛磺酸、脑源性神经营养因子激活GAD。

3. GAD抑制剂增加谷氨酸,包括:蛋氨酸、TNF、干扰素等抑制GAD。

4. GLT-1(谷氨酸首次再摄取)抑制剂,增加谷氨酸:汞、花生四烯酸、同型半胱氨酸、皮质醇。


双极性疾病(焦虑&抑郁)与谷氨酸:

双极性疾病的特征是受干扰的情感状态显著周期性振荡,随着时间的推移,可能变得更加频繁和严重。在对死后患者研究中发现:双极性精神疾病患者中胶质细胞减少,维持谷氨酸稳态的能力降低,治疗双极性疾病的最有效的情绪稳定剂是谷氨酸拮抗剂(丙戊酸、拉莫三嗪、卡马西平)。


谷氨酸拮抗剂

  • 褪黑素:

o 减少神经元放电

o 抑制多巴胺释放,是谷氨酸拮抗剂

o 抑制肾上腺皮质醇释放,减少循环皮质醇


  • 锂:神经保护作用

o 抑制GSK3介导的细胞凋亡

o 抑制IP3介导的钙释放

o 抑制磷脂酶A2和花生四烯酸释放的活化

o 促进脑源性神经营养因子

o 增强脑血清素/降低脑谷氨酸


  • 镁:镁是催化超过300种酶反应的必需元素,特别是涉及线粒体的ATP酶,线粒体镁缺乏可能增加钙内流和增强触发细胞凋亡的刺激。

o 镁参与控制线粒体ATP产生的酶途径

o 镁降低缺血条件下升高的乳酸和谷氨酸盐

o 功能类似于美金刚,一种非竞争性NMDA受体拮抗剂,用于治疗阿尔茨海默病

o 镁阻断NMDA电压门控受体从而降低兴奋性突触后受体

o 抑制细胞内钙和钠内流

o 苏氨酸镁穿过血脑屏障,增加NR2B和CaMKII


  • N-乙酰半胱氨酸:

o 在细胞外将胱氨酸还原为半胱氨酸,被转运到细胞中比胱氨酸快10倍,并进一步用于谷胱甘肽的生物合成。

o 通过促进谷胱甘肽生物合成,NAC提供间接的抗氧化作用,它可以增强谷胱甘肽-S-转移酶活性,为谷胱甘肽过氧化物酶催化的过氧化物的解毒提供谷胱甘肽。

o NAC可以直接作用于自由基,它是HO-、Cl-的强有力的清除剂,并且能够还原HO·和H2O2。

 

  • 谷胱甘肽维持谷氨酸动态平衡

o 谷胱甘肽是GABA激动剂 - 抑制性神经递质

o 谷胱甘肽、谷氨酸和兴奋性神经传递的调节


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图3:谷胱甘肽、谷氨酸和兴奋性神经传递的调节


GABA

GABA是脑内的主要抑制性神经递质,在细胞突触中起关键作用,受体介导抗焦虑、镇静和抗惊厥活性。GABA失衡的主要症状:焦虑、抑郁、坐立不安、过度担心、睡眠障碍和失眠等。


GABA代谢:

1. 谷氨酸脱羧酶(GAD)将谷氨酸转化为GABA,GAD需要吡哆醇作为辅因子,牛磺酸对谷氨酸脱氢酶的上调作用,蛋氨酸和皮质醇升高对GAD活性有抑制作用,减少的GAD活性导致GABA功能下降,并与包括精神分裂症、癫痫和双向性精神疾病在内的多种神经精神疾病相关。

2. 性荷尔蒙对GABA受体调节:孕烯醇酮抑制GABA受体,孕酮代谢产物激活GABA受体,因此荷尔蒙替代疗法应用孕酮有控制焦虑,改善睡眠作用。只有口服孕酮是GABA激动剂,对经前症候群(PMS)患者有抗焦虑效应,治疗月经失调,有神经保护作用。天然黄体酮50~400mg/天。

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图4:性荷尔蒙对GABA受体调节作用


治疗抑郁症常用的植物营养素

St.John’s Wort(圣约翰草)

目前,圣约翰草的具体作用机理尚不明确,但是这种植物可以影响5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素和抑制γ-氨基丁酸的再摄取以及抑制体外单胺氧化酶和 L-谷氨酰胺,还可抑制IL-6,增加皮质醇的产生,可能间接产生抗抑郁效果。临床效应是多种机制综合作用的结果,但是每种机制都不足以说明其作用。


自1984年以来圣约翰草就一直作为德国的处方药,与其他国家的抗抑郁药相比,它的使用数量几乎是其他国家的两倍。美国的两项大型试验发现圣约翰草治疗重度抑郁症疗效并不佳,最近的Cochrane Review对29项试验(近5500名患者)的研究结果进行了比较,结果显示圣约翰草优于安慰剂或标准抗抑郁药,与常规抗抑郁药一样有效,且耐受性更好。对圣约翰草提取物(14245例患者)的大规模上市后监测研究发现,使用该药的不良反应发生率比传统抗抑郁药低10倍。


提示:圣约翰草适用于轻度至中度抑郁症。

剂量:临床常用剂量为300 mg, TID,或450 mg,BID。标准化产品含有至少有2%~5%的贯叶金丝桃素或0.3%的金丝桃素。


注意事项

尽管相比于目前的抗抑郁药,副作用减少了很多,比如胃肠不适、过敏反应、疲劳、口干、烦躁不安、便秘和性方面的副作用,但是可能会增加白内障的风险。

由于圣约翰草可以激活肝脏的细胞色素P-450 3A4解毒系统以及p-糖蛋白,从而降低由该途径代谢的药物的血清水平,建议接受抗逆转录病毒、华法林、环孢素和口服避孕药治疗的患者慎用。


藏红花

除了为大家所熟知的烹饪用途以外,藏红花也作为传统波斯药物治疗情绪障碍。藏红花提取物可改善轻度到中度抑郁症患者的症状,和丙咪嗪(100 mg/天)以及氟西汀(20 mg/天)一样有效,并具有良好的耐受性。

剂量:30 mg/天


其他传统治疗抑郁症的方法

尽管临床研究调查已经确认催眠和意象在治疗抑郁症中的作用是有限的,但数个世纪以来的经验是支持的。在我们的研究过程中,身心疗法是特别有效的辅助手段,可以显著提高其他疗法的有效性。一些证据也表明祈祷作为治愈抑郁症的辅助疗法,也具有良好的有效性和持久性,建议感兴趣的患者可以尝试。


针灸

针灸在亚洲已经应用了几个世纪,几乎用以治疗所有已知的疾病,虽然具体的作用机理尚未可知,但是人类和动物研究已经表明,对特定的针灸穴位进行刺激可以改变神经递质的水平。联合国世界卫生组织承认针灸在治疗轻度至中度抑郁方面有效。已公布的数据表明包括手动、电弧和激光为基础的针灸手法,是一种普遍有益的、耐受性良好、安全的抑郁症单一疗法。但是,关于针灸对于抗抑郁药部分反应者和无反应的患者的增效作用的研究尚不及单一疗法。


最近一项关于最新针灸文化的研究(2000年1月~2013年4月)发现,针灸在治疗与癌症相关的一些症状时,表现出了积极的作用,而且针灸在治疗抑郁症、焦虑症、睡眠障碍以及改善生活质量方面也有较好的效果,这些研究的大多数结果具有统计学意义。但也只有一小部分针对针灸治疗的研究,把抑郁症、睡眠障碍和生活质量改善作为首要评估结果。已公开的研究中的癌症患者和研究对象表示,针灸治疗不仅安全而且更易让人接受,因为相较于普通的药物治疗比如抗抑郁药的副作用更少。但是,这些研究也具有局限性(样本数量少,对象选择标准不准确,随机,研究周期短,缺乏后续跟踪调查),所以显示针灸可以治疗抑郁症的证据仍有待进一步研究定论。


光照疗法

光照疗法通常用于治疗季节性紊乱的患者,是治疗单相和双相抑郁症非常有效的辅助疗法,其有效性可能与睡眠周期和生物钟的调整有关。两项荟萃分析发现对于非季节性患者,使用明亮光线的光照疗法对比安慰剂至少有中等的治疗效果。

有小型研究发现,对于青少年、成年人和老年人光照疗法作为辅助手段似乎更有效。治疗重度抑郁症的APA指南认为明亮光线疗法是一个低风险、低消费的方法,一般推荐每天使用明亮的白光(全谱,10,000Lux)进行30~60分钟的照射。


雌激素替代疗法

有研究证明雌激素替代疗法可减少绝经期和绝经后抑郁症女性患者的症状,而中断雌激素替代疗法(HRT)后发现,有抑郁症病史的女性会很快复发。一项随机对照试验比较HRT和安慰剂,结果发现在绝经期患有轻度到中度抑郁症的患者中,应用HRT 24周,可明确且与临床相关地减轻抑郁症状。目前,关于评估激素状态与抑郁症之间关系的研究结果并不一致,在权衡风险和收益后,医疗从业者应慎重考虑推荐HRT。


经颅磁刺激技术

经颅磁刺激技术使用靠近头皮的电磁线圈产生快速交变的磁场以产生表皮皮质神经元的电刺激,不需要全身麻醉且副作用很小。FDA在2008年通过了这项技术认证,用于对至少一种抗抑郁药治疗没有充分反应的重度抑郁症患者。 荟萃分析表明其对于非精神病抑郁症可能与电休克疗法(ECT)一样有效。


电休克疗法

据报道,电休克疗法(ECT)在7到14天的临床试验中可以使70%~90%的抑郁症患者达到有效缓解。通常来说,ECT仅供自杀、精神病或紧张性精神分裂患者使用,但对于其他治疗方式无效的患者也是有帮助的。近期心肌梗死、心律失常或颅内占位性病变的患者应谨慎使用ECT。使用ECT后预计会出现短暂的混乱以及顺行性和逆行性记忆障碍。

剂量:ECT需要转诊到有经验的治疗中心,一般每周进行3次,持续4周,直到症状减轻。


其他生活方式干预

运动

目前已经有超过1000项实验研究了运动和抑郁症之间的关系,其中大多数证明二者具有反比关系。无论是心理疗法还是药物疗法,经常运动都是有效对抗抑郁症的好方法,运动联合药物治疗优于二者单独治疗,但运动在维持治疗效果和预防抑郁症复发方面似乎更为优越。坚持运动的患者还可以获得额外的健康益处,包括自尊心提高、适应水平增加和复发风险降低等,这些使运动成为抑郁症患者的理想干预措施之一。

有氧和无氧运动都是有效的,无论什么运动类型,总的能量消耗比一个人一周锻炼的次数更为重要,高能量锻炼比低能量锻炼更为有效。


运动可以防止孕期有关的抑郁症

根据美国妇产科学会建议,无临床禁忌的孕妇应在围产期进行有规律的有氧运动和力量训练。对女性在产前进行有氧运动未而患有抑郁症的研究表明,运动或身体活动与妊娠期抑郁症状较少有关。两项随机对照试验(RCT)比较了为期12周的运动治疗对控制组的产后抑郁症状的干预,与对照组相比,运动后这些症状明显减少。基于这部分研究,建议围产期患者在没有医疗或产科并发症的情况下,以及在咨询医生之后,每天运动30分钟,一周尽可能多几天。


目前,运动减轻或防止抑郁症的机制尚不明确,运动可能会增加血清素去甲肾上腺素和内啡肽的含量,可以增加负责调节情绪的大脑区域的神经细胞的生长,其作用类似于药物。


另外,运动花费比较少,对治疗抑郁症有明显好处,发生副作用的几率低,而且每个人都能做。适当的运动处方取决于个体的健康状况、动机、健身水平和兴趣。对于很多严重的抑郁症患者和精神运动迟缓的人来说,应该作为辅助治疗开始。


瑜伽

瑜伽起源于印度哲学,现在已经成为西方文化中改善身心健康的流行方式。瑜伽通常与身体姿势、呼吸控制以及冥想有关。许多不同的瑜伽学校已经提出对身体和冥想练习进行不同程度的强化。最近一项系统性回顾研究了12项随机对照试验(共619项),研究瑜伽对抑郁症严重程度的影响。有证据表明,瑜伽有一个有益的短期效果。


太极

太极融合了武术和冥想运动,促进身心的平衡和恢复。太极涉及一系列缓慢的表演以及舞姿般的姿态,二者相互融合。由于它包括专注、平衡、肌肉放松以及呼吸放松等舒缓的内容,太极拳因此被广泛纳入一些生理和心理疾病的预防和辅助干预。近期的一项荟萃分析发现,太极拳对治疗包括抑郁、焦虑、一般压力管理和自我提升运动在内的广泛人群都有较好的影响。


身心疗法

根据美国精神病学协会(APA)建议,抗抑郁药和心理疗法是抑郁症的一线治疗方法, 即使如此,接受治疗的患者中只有60%会有临床意义上的反应,而许多其他患者可能会有残留症状。


特定心理治疗旨在为抑郁症患者提供急性、限时的干预措施,它们是现在导向和务实的,侧重于抑郁症的治疗以及被认为与其发病和预后相关的问题。医生可提供支持性心理治疗以监测药物的有效性。事实上,相较于使用抗抑郁药物,患者更偏向于选择咨询,尽管起效较慢,但用于治疗轻度至中度抑郁症同样有效。医生或治疗师用认知疗法帮助患者以更积极的方式替代负面的思维模式,多项研究表明,这种模式与严格的抗抑郁药治疗方案是等效的。


身心疗法是一个主动的过程,在这个过程中患者可以从症状中学习,而不同于服用药物或补充剂,患者是被动接受者。


芳香疗法

将植物精油运用薰蒸、沐浴、按摩等方法使用,香气可以影响情绪,与常规治疗相比,芳香疗法可以减少抗抑郁药的使用剂量,是一种温和的辅助性疗法。


音乐疗法

患者通过表演或听音乐来促进健康和康复,这主要针对年龄较大的患者,将这种方式加入到常规护理中时,可能有抗抑郁的益处,并且随着治疗的继续,剂量效应也会随之增加。


上期回顾请点击链接:功能医学专业分享:抑郁症的综合分析与干预(上)


部分参考来源:

American Psychiatric Association.

http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuide Topic_7.aspx

Amerrican Psychiatric Association Guidelines for Treatment of Major Depression

http://www.psychiatry.org/dsm5

http://www.phqscreeners.com/overview.aspx

The PHQ-2 is a useful tool for screening .

The PHQ-9 questionnaire is a useful tool to diagnose and monitor depression treatment

http://www.consumerlab.com

Independent testing of dietary supplements

http://naturaldatabase.

Therapeuticresearch.com

Evidence-based resources on dietary supplements


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Janiceyang 0人点赞 看了两期的抑郁症文章收获很大,抑郁症看似很遥远,但其实无时无刻不存在于我们的身边。社会竞争的激烈、超负荷的工作,每个人都或多或少的存在着不同程度的抑郁情况。作者从抑郁症的定义、产生原因、生理病理角度进行全方位的分析,从中我了解到抑郁症不仅仅是一种情绪疾病,更是我们机体缺失某种营养,处于失衡的状态,这是一种病态。作者接着又给出了具体的功能医学临床干预方案,以及多种疗法的介绍,让我对抑郁症这个概念有了一个全方位、多角度的认识,非常感谢功能医学医生网如此详实、细致的总结,期待更多地精彩分享! 18/06/21 01:54
naya1120 0人点赞 当今社会,抑郁症越来越普遍,文章从流行病学、病理学剖析该症状,并用功能医学矩阵图详细分析其内环境失衡的前置因素、触发因素、媒介因素等,介绍治疗抑郁症药物与营养物质之间的相互作用,强调膳食补充剂治疗抑郁症的重要性,满满的干货,对我们临床医生帮助很大,文章的实用性很强! 18/06/21 01:56