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功能医学专业分享:失眠症的综合管理(下)——临床及辅助干预措施

从患者的角度来看,失眠的干预基本上分为两类:借助某种物质或放下某种物质,其中更多的与失眠作斗争的患者则倾向于前者,比如服用安眠药、酒精、温牛奶、药草茶、褪黑激素以及各种安慰食品等等帮助睡眠。大多数慢性失眠的结果不是嗜睡,而是过度清醒。“放下某种物质”指的是减少使人过度觉醒的“干扰”。


短期使用安全替代品可以降低依赖风险和睡眠自我效能的侵蚀,除褪黑激素可以调节昼夜节律之外,传统睡眠助眠器和替代品对于解决过度唤醒的潜在“干扰”几乎无任何作用。


失眠常用药物

流行病学研究显示,酒精、大麻、OTC抗组胺药物和处方镇静催眠药物是失眠患者最常用的治疗方法。受制药商业的影响,虽然有数据表明镇静催眠药可以改善失眠,但相较于效果而言,其不良的副作用是非常大的。


表3列出了用于治疗失眠症的最常用的药物,大多数睡眠药物只是暂时抑制过度兴奋的神经生理症状,长期使用会产生严重的副作用,另外还有研究已经引起人们的担忧,即催眠药物可能增加罹患癌症的风险,偶尔使用安眠药患者死亡率增加10%-15%,而每天使用这些药物的患者死亡率增加25%。尽管存在着各种担忧,自2000年以来,睡眠药物的使用还是在史无前例的激增。


表3:失眠常用药物

镇静催眠药

苯海拉明

多西拉敏

苯二氮卓类药

艾司唑仑

氟西泮

夸西泮

替马西泮

三唑仑

非苯二氮卓类安眠药

右佐匹克隆

扎来普隆

唑吡坦

褪黑激素受体激动剂

雷美替胺

抗抑郁药(三环或四环类抗抑郁药)

阿米替林

多虑平

曲唑酮

米氮平

其他

可乐定

加巴喷丁

喹硫平

羟丁酸钠


表4:镇静催眠药的常见副作用

依赖

耐受

睡眠结构破坏

深睡眠减少

快速动眼睡眠抑制

深眠状态

健忘症

早上宿醉

自我效能破坏

停药后失眠反弹

跌倒的风险增加

认知障碍

症状抑制

死亡率增加


补充剂

许多植物性睡眠药物已经在全球应用了数个世纪,与传统睡眠药物相比,CAM睡眠辅助药物(包括植物和营养素)通常作用更温和,副作用明显更少,尽管L-色氨酸和5-HTP被广泛应用,但关于这些补充剂治疗效果的报道还是有争议的,而在传统睡眠药物的众多替代品中,褪黑激素、缬草、啤酒花、L-茶氨酸和柠檬香脂被认为是安全的。


  褪黑激素(MT)

褪黑激素是一种精神荷尔蒙,由色氨酸转化为5-HTP,最后合成褪黑激素,由于白天暴露于蓝色波长的光线,MT的产生在白天受到抑制,在晚上和昏暗的光线中不受抑制。除了调节昼夜节律之外,MT还介导睡眠和做梦,降低夜间体温,并具有抗炎、免疫调节和清除自由基的作用。


夜间光线的过度曝露,年龄增长,常用物质/药物(咖啡因、尼古丁、酒精、β受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂和非处方止痛药)引起的内源性MT受抑可能是失眠、抑郁和癌症发展的因素。越来越多的动物和人类实验研究表明,MT可能具有抑制肿瘤的特质,也有研究发现,过高剂量的MT可能会破坏睡眠,提高对于“梦境”的认识,剂量高达50mg 可显著增加REM睡眠和做梦。虽然医疗保健研究报告表明,MT在治疗失眠效果有限,但最近对于外源性MT影响的荟萃分析证实了其对于睡眠起始潜伏期、总睡眠时间和睡眠效率具有有益的影响。


•    制剂

MT可以通过口服、舌下、透皮和缓释剂给药。舌下给药可以避开首轮肝脏代谢,从而使血清水平更稳定。由于MT半衰期短(约0.5-2小时),在睡前使用缓释剂,可保证在整个睡眠过程中维持有效水平,而在唤醒时使用速释舌下制剂可以更有效地治疗睡眠维持困难和晨起早醒。

 

•    剂量

成人推荐剂量为MT 0.5mg,缓释制剂更接近自然释放模式,虽然有数据表明更高的剂量可能对某些人有效,但也可能会破坏睡眠。

 

•    注意事项

通常情况下MT具有良好的安全性,但孕妇和自身免疫病患者避免使用。


缬草根

缬草是一种具有抗焦虑和催眠特性的镇静植物,与处方镇静催眠药相反,缬草不会损害精神运动或认知表现。一项综述得出结论认为缬草安全,但对睡眠没有显著影响,另一项研究得出的结论是缬草对轻度至中度失眠症有效。缬草为非抑制性药物,在停药后不会出现戒断症状,起效缓慢,有时可能需要连续数周使用。


•    制剂

整个根的粉末和标准化为0.8%戊烯酸的水性或乙醇提取物,高质量的产品具有难闻的气味。

 

•    剂量

成人推荐剂量为300-900mg标准化提取物,0.8%的精油或2-3g干燥的根浸泡10-15分钟,睡前30-120分钟服用,连续2-4周。

 

•    注意事项

缬草有很好的安全性,草药 - 药物相互作用可以增加镇静或改变药物代谢,孕妇或有肝病史的患者应谨慎使用。


  啤酒花

啤酒花是指蛇麻草顶上的花簇,以其在啤酒中的应用而闻名,在国外,啤酒花也被用于治疗各种疾病,包括失眠。 德国E委员会列出了啤酒花作为失眠症的核准补救措施。最近的研究结果显示,缬草与啤酒花组合在治疗成人失眠症方面有适度的催眠作用。啤酒花被认为具有解痉功能,可以帮助减少肌肉紧张,促进放松。有其他证据表明,啤酒花可能有助于缓解潮热和其他更年期症状。


•    剂量

处方5:1乙醇提取物,1-1/2滴管,睡前30-60分钟服用。

 

•    注意事项

虽然无证据表明药物毒性,但仍建议避免在怀孕期间使用。


  L-茶氨酸

是一种在绿茶和红茶中常见的独特的氨基酸,虽然人类学研究有限,但动物实验和经验表明,茶氨酸可用于管理焦虑症、高血压、咖啡因兴奋和失眠症。


•    剂量

支持用于失眠的L-茶氨酸数据有限,建议剂量范围为50-400mg,睡前30-60分钟服用。

 

•    注意事项

虽然茶氨酸一般被FDA认为是安全的,但不建议孕妇或哺乳期女性使用。茶氨酸有抗高血压作用,因此与抗高血压药物联合使用时应谨慎使用。避免含有D-茶氨酸提取物的补充剂。


  柠檬香叶

几个世纪以来,柠檬香叶已经在医学上被用于解决失眠的问题,有胶囊、茶和精油形式,通常与其他镇静植物药或营养品比如缬草、啤酒花或L-茶氨酸等联合使用,以促进睡眠。柠檬香叶具有令人振奋的柠檬般的香味,也可作为有效的芳香剂。


•    剂量  干叶胶囊300-500mg或作为酊剂60滴。


•    注意事项 孕妇和哺乳期女性禁用。


生活方式干预

调整对于睡眠的认知

系统地回顾、重新思考并取代引发睡眠破坏性焦虑的思想和信念。

“我每晚都应该睡到8小时”、“我应该尽快入睡”、“我睡不着也应该在床上躺着”、“如果睡不着明天就会很糟糕了”……这些想法是不正常的,歪曲事实,建立不现实的期望,并不可避免地引发焦虑。“我可以而且必须让自己入睡”这一信念在失眠患者中几乎无处不在,因为它暗示入睡是在一个人的意识控制之下,这一信念导致过度努力实现睡眠,然后通过增加觉醒产生出乎意料的结果。同样,“我应该睡整晚”这一常见的信念,为沮丧、失望甚至在睡眠开始后的清醒中的自我反省奠定了基础。在现实中,唤醒的原因不重要,而保持清醒的原因才重要。通常,我们对觉醒的强烈反应是问题的关键,这是一个不正常的信念。类似的失望、挫折、觉醒和焦虑的循环从不正常的思想和信念中产生,它们的影响可以是累积的。


调整睡眠的方法如下:

•    感到困倦时再上床睡觉。

•    只在睡觉和性行为时使用床和卧室。

•    不要看时钟。

•    如果睡醒后超过15分钟,离开卧室,做一些放松的活动,再返回卧室,需要时再重复以上动作。

•    无论睡眠总时长是多少,保持一个固定的起床时间。

•    白天避免小憩直至夜间睡眠正常。


调整昼夜节律

时间可以通过两种不同的方式来概念化,常规的清醒生活是由线性或时钟时间构成,然而人类的机体包括睡眠-觉醒周期在循环时间上运行,最明显的就是昼夜节律。大自然的黑暗会让我们入睡,而文化以及夜间分散形式的多样化事物鼓励我们保持清醒。


调整昼夜节律的方法:

•    使用光疗法,定时曝露于光线和黑暗环境中。

•    保持规律的睡眠-觉醒模式。

•    睡前1-2小时通过调暗灯光或使用蓝光阻滞技术模拟昏暗的环境。

•    补充褪黑激素,在全暗的环境中睡觉。


维持健康的睡眠环境

人们对卧室中刺激物或毒素的敏感程度既可以很明显,也可能很隐蔽,随着工业的发展,人们正在逐渐增加对于环保、无毒卧室的重要性的认知。除了保持卧室安静和凉爽(20摄氏度或更低)外,还建议使用有机的床和床上用品,保持干净的卧室空气。表5列出了卧室毒素的常见来源,应该进行评估并予以解决,以改善睡眠。卧室的空气质量可以通过高效的颗粒空气(HEPA)过滤系统,以及各种室内植物得以改善。因为电磁场能抑制内源性MT,所以最好能远离各种电子设备。


表5:常见的卧室毒素来源

床上用品中含农药残留的纤维织物

床垫和枕头中的合成材料

家具、地板、墙壁或地毯释放的气味

室内空气污染

电磁场


失眠的预防措施

通过保持良好的睡眠习惯来预防失眠,比治疗失眠要容易的多。

•    认识到睡眠带给我们的价值和愉悦

•    尝试记录睡眠日志

•    每天做放松的练习

•    定期的适当的锻炼

•    每天接触晨光

•    不使用兴奋剂和镇静剂

•    保持规律的睡眠-觉醒周期

•    睡前1-2小时通过调暗灯光或使用蓝光阻滞技术模拟昏暗的环境

•    在全暗的环境中睡觉或使用睡眠面罩

•    考虑低剂量褪黑激素替代补充


部分参考来源

部分参考来源

http://www.aasmnet.org/

http://www.behavioralsleep.org/

http://epworthsleepinessscale.com/

http://www.medscape.org/viewarticle/472869

http://www.sleepeducation.org/docs/default-document-liberary/sleep-diary.pdf

http://www.darksideofsleepingpills.com/all,html

http://www.lowbluelights.com/index.asp

http://www.myshuti.com/

http://www.drnaiman.com/

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