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功能医学专业分享:失眠症的综合管理(上)——生理机制与评估

失眠是一种常见的,波及广泛的疾病,伴随着巨大的经济、医疗、社会负担,尽管目前存在有效的干预措施,但很大程度上“失眠”作为一种疾病未被诊断和干预。失眠严重影响生活质量,增加意外发生的几率,使工作效率也大打折扣,被形容为——不间断的、可致残的、普遍的,甚至是致命的。由于失眠在很大程度上与生活方式和身心动力学密切相关,而又相悖于传统医学,所以更加需要医疗从业者的关注。


美国国立卫生研究院的报告显示,每年有6000万美国成年人饱受失眠的折磨。根据定义,成人失眠的患病率在10%~30%不等,女性偏多,随年龄及其他临床和精神类疾病的增加而增加。据中国睡眠研究会2016年公布的睡眠调查结果显示,中国成年人失眠率高达38.2%,高于发达国家,有睡眠障碍的中国人达3亿!


失眠患者同时存在以下疾病风险,包括慢性疼痛、心血管疾病、癌症、神经精神障碍、胃肠道疾病、肥胖、糖尿病等。睡眠缺失与胰岛素调节障碍、皮质醇节律破坏、免疫功能和炎症标记具有相关性。


精神类疾病是引起失眠的最常见原因,长期失眠可大大增加临床上抑郁、焦虑和成瘾性的风险。目前,相较于传统对于失眠的假设——继发于精神疾病,已受到一些研究结果的挑战,这些研究表明失眠更多的是发生在情绪障碍之前,并且可能是其非常重要的风险因素。


虽然精神类疾病、夜班等因素显著增加失眠的风险,但它们之间并不是因果关系,而是促成已有该病症患者的患病因素。另外,睡眠和昼夜节律紊乱,不安腿综合征、间歇性肢体运动疾病、睡眠相位延迟、睡眠呼吸暂停等疾病,也都与失眠相关。


传统医学虽然在对于睡眠和睡眠障碍的理解和评估阶段有了很大的进步,但是在干预和预防策略上仍有不足。尽管存在严重的局限性,催眠药物仍然是传统医学治疗失眠的着重点。认知行为疗法治疗失眠的进展(CBT-I)挑战传统疗法的重要性,并且与传统睡眠药物和行为睡眠药物之间的鸿沟相关。常规治疗失眠的局限之一在于治疗图表的普遍趋势,而对于患者提供的主观感受缺乏关注。


理解和管理失眠的整合医学方法:

1.恢复主观性的重要位置,这一点在认知行为疗法(CBT-I)中显而易见。

2.强调促进睡眠健康,而非抑制症状。

3.承认社会关系和环境对于睡眠的重要影响。

4.强调自然节律在生命和健康中的关键作用。

5.强调生活方式的作用。

除此之外,对于失眠的综合管理也要求在全面评估的基础上进行个性化治疗。


定义


失眠症简称失眠,是指无法入睡或无法保持睡眠状态,导致睡眠不足。又称入睡和维持睡眠障碍(DlMS),为各种原因引起入睡困难、睡眠深度或频度过短、早醒及睡眠时间不足或质量差等,从而引起人的疲劳感、不安、全身不适、无精打采、反应迟缓、头痛、记忆力不集中等症状至少持续4周,它的最大影响是精神方面的,严重一点会导致精神分裂。常见导致失眠的原因主要有环境原因、个体因素、躯体原因、精神因素、情绪因素等。按病因划分为原发性和继发性两类,原发性失眠通常缺少明确的病因,不是由于医疗或精神疾病等原因引起的,在排除可能引起失眠的病因后仍有失眠症状。继发性失眠症包括由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠,以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠,常与其他病症共同发生,称为“共病性失眠”,有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系,最常见的是慢性疼痛综合征和精神障碍(尤其是抑郁和药物滥用)。


病理

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图1:失眠症的功能医学矩阵分析


失眠的病理包括诱发、触发和延续因素。

诱发因素涵盖医学、心理和生活方式等,可增加失眠的风险。常见:

1.    依赖酒精、咖啡因、尼古丁和药物。

2.    长期使用兴奋剂、镇静剂或使昼夜节律紊乱的药物。

3.    患有引起夜间疼痛或不适的疾病。

4.    原发性睡眠障碍,例如不安腿综合征、间歇性肢体运动疾病、胃食管反流病、阻塞性睡眠呼吸暂停。

5.    夜班、时差、睡眠相位延迟相关的昼夜节律紊乱。


失眠的触发因素通常包括与家庭、事业或健康相关的压力,通常是负面的挑战,比如离婚、爱人患病或离世,但有时也涉及积极事件相关的压力,比如退休或孩子的出生。


失眠的延续因素是指在睡眠管理过程中无意间加重病情的行为,比如:

1.    在床上花费太多时间。

2.    睡眠-觉醒时间表不规律,包括打瞌睡。

3.    过量使用咖啡因、酒精和药物。

4.    与尝试控制睡眠相关的焦虑。

5.    失眠造成的白天的不良后果,如体力不支、情绪低落等。

另外,与镇静催眠药物相关的依赖性,习惯化和反弹效应也会使失眠症状持续存在。


失眠以睡眠效率(平均睡眠时长/平均卧床时长x100%)来衡量,睡眠效率低于85%被认为是有问题的。


其他可能诱发、触发或延续失眠的生物学因素包括延长住院时间的医源性影响,以及广泛的干扰睡眠的药物如镇痛药、苯二氮卓类药物、抗抑郁药、抗胆碱能药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂和其他药物,可能抑制褪黑素并干扰睡眠。 


表1:干扰深度睡眠或快速眼动睡眠的药物

酒精

抗心律不齐药

抗痉挛药

抗组胺药

食欲抑制剂

苯二氮卓类药

支气管扩张药

咖啡因

卡比多巴/

左旋多巴

糖皮质激素

利尿剂

减充血剂

雌激素

亲脂性β受体阻滞剂

单胺氧化酶

抑制剂

尼古丁

伪麻黄碱

选择性5-羟色胺再摄取

抑制剂

镇静剂

他汀

拟交感神经药

四氢唑啉

甲状腺激素

三环抗抑郁药


在睡前照射普通室内光会抑制褪黑激素的分泌和持续时间,可能会破坏睡眠和昼夜节律。其他环境因素包括声音、温度、空气和床上用品的质量,也可能使人持续失眠,这些因素尚未引起人们的注意。


发病机制


病理生理学模型表明,失眠与慢性认知 - 情绪过度兴奋有着密切关系,这可能是该疾病的一种病态前特征。与对照组相比,失眠患者心率增加,身体和大脑代谢率增高,核心体温升高,β、γ脑电图增加以及神经内分泌调节异常,包括夜间可溶性细胞液升高和血清褪黑激素降低,失眠还与夜间交感神经活化和下丘脑 - 垂体肾上腺轴过度活化有关。


失眠似乎与慢性炎症双向相关,人类受试者一晚睡眠剥夺可改变细胞免疫反应并增加炎症标志物的水平,研究显示炎症状况通过增加疼痛、焦虑和抑郁来破坏睡眠。慢性炎症从根本上说是免疫系统过度活化的过程,也可以理解为一种过度表达。


嗜睡和睡眠倾向似乎受昼夜核心体温节律的强烈影响。特定类型的失眠已与温度节律紊乱的特定模式相关联——入睡困难与昼夜体温节律延迟,晨起早醒与昼夜体温节律提前,睡眠维持困难伴夜间核心体温升高或24小时核心体温升高。


由于24小时的过度唤醒,失眠患者白天的睡眠通常比正常睡眠者更少,会显得更疲劳(一种特殊的嗜睡状态,与抑郁密切相关)。从理论上来讲,由于疲劳导致的休息以及因为鼓励活动而过度唤醒,结果会导致慢性等长紧张的状态,这是失眠合并抑郁的特征。处于疲劳和过度兴奋之间,既不能进入平静的睡眠,也不能积极的恢复到清醒状态。


快速眼动(REM)睡眠的抑制与现代生活方式和做梦有关,过量饮酒、大多数的睡眠药物以及精神药物会抑制REM睡眠。 睡眠维持困难、晨起早醒、阻塞性睡眠呼吸暂停和睡眠时间短都会进一步限制REM睡眠和做梦。


人类和动物研究证实,REM睡眠的选择性剥夺导致其REM睡眠潜伏期减少和深度睡眠中断的反弹,抑郁患者的睡眠属于同样的模式, 经典的心理动力学概念,抑郁症是“一个人的梦想的丧失”,似乎就是字面的意思。


失眠评估


对于失眠的评估应是专业而全面的,包括潜在影响睡眠的任何生物学、心理和环境因素。


主观评测

包括临床问诊和病史,是失眠评估中的关键部分。详细了解患者的睡眠和做梦状况至关重要,关于噩梦的研究结果表明,人们可能会对睡眠回避行为的这些梦做出反应。睡觉的姿势也是失眠评估的一个关键组成部分,患者除必要的诊断信息之外,还应该通过个性化睡眠记录或日志来提供一段时间里(至少1-2周)的睡眠习惯、白天的效应及相关认知、情感和行为模式等数据,另外,通过询问患者伴侣来帮助确认关于打鼾和运动障碍等信息。

自测量表可用于评估嗜睡、疲劳和过度兴奋状态,有助于评估失眠的类型、严重程度和对日常生活的影响。


表2:临床问诊及病史采集

主诉

常规睡眠-觉醒时间

日间体能和症状

睡眠条件和一般规律

之前的治疗效果

其他睡眠障碍的相关症状

医疗条件

药物和其他物质(成瘾性)的使用

相关家族史


客观评估

多导睡眠图(PSG),顾名思义,可测量多种睡眠参数,包括呼吸指数、脑电图、运动和肌张力。PSG作为评估睡眠的金标准,但由于不能提供相关信息,所以通常不会作为治疗失眠的依据。

PSG可排除睡眠周期性肢体运动、阻塞性睡眠呼吸暂停或其他持续性失眠症状,随着远程监测技术的进步,家用PSG正在被越来越多的应用,另外,其他一些家庭设备,比如体动记录仪,可进行纵向研究,用于搜集更多关于昼夜节律和其他睡眠参数的信息。


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图2:睡眠周期


“失眠的最佳治疗方法是睡眠”,但医生和大多数患者普遍会过分简化失眠的原因和治疗方案,正如前面所提到的,治疗失眠需要改变生活方式,促进身体的基础健康,提供适当的营养,再结合运动和心理治疗,需要一个综合的干预方案。另外,由于诱发、触发和延续因素导致的失眠,应结合医疗和精神评估状况,使用主观日志和客观评估措施进行持续监测,这也是治疗失眠的一个重要的组成部分。


未完待续,请继续关注下期:功能医学专业分享:失眠症的综合管理(下)——临床及辅助干预措施


部分参考来源

http://www.aasmnet.org/

http://www.behavioralsleep.org/

http://epworthsleepinessscale.com/

http://www.medscape.org/viewarticle/472869

http://www.sleepeducation.org/docs/default-document-liberary/sleep-diary.pdf

http://www.darksideofsleepingpills.com/all,html

http://www.lowbluelights.com/index.asp

http://www.myshuti.com/

http://www.drnaiman.com/

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